Attention aux erreurs de délivrance !

Des médecins du Tennent Institute of Ophtalmology de Glasgow ont rapporté dans le BMJ Case Reports du mois de décembre 2018 le cas d’une femme qui a été victime d’une erreur de délivrance dont les conséquences auraient pu être lourdes.

Que s’est-il passé ?

Une écossaise qui souffrait d’une sécheresse oculaire et d’érosion cornéenne a rencontré son médecin qui lui a prescrit un gel oculaire lubrifiant. Toutefois, très rapidement, elle a commencé à souffrir d’inconfort oculaire, de rougeur, de gonflement de la paupière et de trouble de la vision. Alors qu’elle pensait suivre un traitement pour ses yeux, cette femme appliquait en fait une crème contre les troubles érectiles. De ce fait, après avoir abondamment nettoyé ses yeux, elle a dû suivre un traitement à base d’antibiotiques, de stéroïdes et de lubrifiant oculaire. Heureusement, cette mésaventure n’aura pas de suites irréversibles et la patiente a retrouvé une vision normale.

Comment une telle erreur a pu arriver ?

À l’origine de cette erreur il y a une ordonnance manuscrite d’un médecin. Ce dernier voulait prescrire du VitA-POS, une pommade ophtalmique à base de paraffine indiquée dans le traitement des yeux secs. Le problème vient du fait qu’une autre pommade porte un nom très proche, le Vitaros. Toutefois, celle-ci n’a rien à voir avec les yeux et vise à traiter les troubles érectiles.

Dans cette affaire, les torts semblent partagés. Ainsi, les auteurs du rapport s’étonnent qu’ « aucune personne (ni la patiente, ni le médecin généraliste, ni le pharmacien) ne se soit interrogée qu’une crème contre la dysfonction érectile ait été prescrite à une femme, avec des instructions d’application au niveau de l’œil » .

Que recommandent-ils ?

La principale préoccupation des médecins dans cette histoire est l’existence de grandes similitudes dans les noms de certains médicaments. Ainsi ils constatent que de nombreux autres produits pourraient être source de confusion. L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait d’ailleurs déjà pointé ce problème. En effet, en octobre 2016, elle avait établi une liste de médicaments dont les noms étaient trop proches. Elle recommandait alors d’être plus vigilent dans le choix des noms de nouveaux médicaments et d’en suspendre l’autorisation si ces derniers présentaient un risque de confusion.